Expediente clínico en un centro de adicciones: qué piden la NOM-004, la NOM-028 y la NOM-024
Guía práctica para directores de centros residenciales: qué debe tener el expediente, qué se documenta al ingreso, durante la estancia y al egreso, y qué cambia cuando el expediente es electrónico. Con el número de apartado de cada norma.
Equipo Talyri · Publicado el · Última actualización:
Si dirige un centro residencial de tratamiento de adicciones en México, su expediente clínico responde a tres normas oficiales a la vez. Esta guía resume qué pide cada una, con el número de apartado para que lo verifique usted mismo en el texto oficial.
Esta guía es informativa y no sustituye la asesoría legal ni el criterio de la autoridad sanitaria. Citamos las normas tal como se publicaron en el Diario Oficial de la Federación; verifique siempre el texto vigente.
Tres normas, tres preguntas distintas#
- NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico: qué debe contener el expediente y cómo se integra y se conserva. Texto en el DOF (abre en otra pestaña).
- NOM-028-SSA2-2009, Para la prevención, tratamiento y control de las adicciones: cómo se ingresa, se atiende y se egresa a un usuario, y qué debe quedar registrado. Texto oficial (PDF) (abre en otra pestaña).
- NOM-024-SSA3-2012, Sistemas de información de registro electrónico para la salud: qué debe cumplir el sistema cuando el expediente es electrónico. Texto en el DOF (abre en otra pestaña).
NOM-004: lo que todo expediente debe tener#
La NOM-004 aplica a los establecimientos que prestan atención médica, y un centro residencial de adicciones no es la excepción. Los puntos que más conviene revisar:
- Datos del establecimiento. Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la institución a la que pertenece (5.2.1).
- Notas completas y firmadas. Todas las notas llevan fecha, hora y nombre completo de quien las elabora, además de su firma autógrafa, electrónica o digital (5.10).
- Redacción clínica. Lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras (5.11).
- Conservación. El expediente es propiedad de la institución o del prestador de servicios que lo genera; el paciente tiene derechos de titularidad sobre su información. Se conserva por un periodo mínimo de 5 años contados a partir de la fecha del último acto médico (5.4).
- Papel o electrónico. Cada establecimiento puede diseñar sus propios formatos (5.13) y usar medios electrónicos de manera optativa (5.12). Si el expediente vive en un sistema electrónico, ese sistema entra en la NOM-024.
NOM-028: el expediente en la modalidad residencial#
La NOM-028 regula el tratamiento de las adicciones. Para la modalidad residencial en establecimientos profesionales y mixtos, el apartado 9.2.1 fija qué se hace, y qué se documenta, en cada etapa.
Al ingreso
- Ingreso voluntario: solicitud por escrito del usuario, con el motivo; si es menor de edad, de sus padres, representante legal o tutor (5.3.1).
- Ingreso involuntario: indicación de un médico y solicitud de un familiar responsable, tutor o representante legal, ambas por escrito. El responsable del establecimiento lo notifica al Ministerio Público de la adscripción en un plazo no mayor de 24 horas posteriores a la admisión (5.3.2).
- Primeras acciones: examen clínico, nota de ingreso, historia clínica, exámenes mínimos indispensables y revisión del caso por el médico responsable y el equipo interdisciplinario (9.2.1.1).
- En no más de 48 horas: impresión diagnóstica, plan terapéutico y pronóstico (9.2.1.1.7).
Durante la estancia
- Visita médica por lo menos tres veces por semana cuando no hay patologías físicas concomitantes; si las hay, según su severidad. Cada visita termina en una nota de evolución (9.2.1.2).
- Nota de evolución diaria del responsable del caso, con los progresos o dificultades del usuario (9.2.1.4).
- Medicamentos: toda medicación que recibe el usuario la prescribe un médico y se registra en el expediente (5.2.4.10).
- Interconsulta: solicitud escrita con el motivo, evaluación del servicio solicitado, propuesta de plan y la nota correspondiente (9.2.1.3).
Al egreso
- Valorar el estado clínico, ratificar o rectificar el diagnóstico final conforme a la CIE-10 y/o el DSM-IV-TR, y elaborar el pronóstico (9.2.1.5).
- Referir siempre a seguimiento ambulatorio y elaborar la nota clínica de egreso, informando el plan de egreso al usuario y a sus familiares o responsable legal (9.2.1.5).
Confidencialidad
- La información del usuario y de sus familiares se maneja con confidencialidad y secreto profesional (5.2.4.12).
- La información del tratamiento no se revela a ninguna persona o autoridad sin consentimiento escrito del usuario, salvo los casos previstos por la ley (5.2.4.13).
- No se permiten grabaciones de audio, video ni fotografías sin explicar su finalidad y sin consentimiento informado por escrito (5.2.4.14).
NOM-024: cuando el expediente es electrónico#
La NOM-024 no dice qué escribir en el expediente: dice cómo debe comportarse el sistema que lo guarda. Sus requisitos técnicos se agrupan en tres temas:
- Estándares y catálogos (6.4): los datos se registran con los catálogos fundamentales que publica la Secretaría de Salud, para que signifiquen lo mismo en cualquier sistema.
- Identificación de pacientes y profesionales (6.5): cada persona se identifica de forma única y consistente.
- Seguridad (6.6): documentos electrónicos estructurados e inalterables (6.6.2) y acceso con, por lo menos, nombre de usuario y contraseña (6.6.3).
La norma también prevé que estos sistemas se certifiquen ante la Secretaría de Salud, a través de la DGIS o de organismos acreditados, con una vigencia de dos años. Al evaluar un proveedor, pregúntele cómo cumple cada uno de estos puntos.
Lista de verificación#
Copie esta lista y úsela en su próxima revisión interna de expedientes:
[ ] Datos del establecimiento en el expediente (NOM-004 5.2.1)
[ ] Solicitud de ingreso por escrito, voluntario o involuntario (NOM-028 5.3.1 / 5.3.2)
[ ] Aviso al Ministerio Público en 24 h o menos si el ingreso fue involuntario (NOM-028 5.3.2)
[ ] Examen clínico, nota de ingreso e historia clínica (NOM-028 9.2.1.1)
[ ] Impresión diagnóstica, plan terapéutico y pronóstico en 48 h o menos (NOM-028 9.2.1.1.7)
[ ] Visita médica 3 veces por semana o más, con nota de evolución (NOM-028 9.2.1.2)
[ ] Nota de evolución diaria del responsable del caso (NOM-028 9.2.1.4)
[ ] Cada medicamento prescrito por un médico y registrado (NOM-028 5.2.4.10)
[ ] Consentimiento escrito para fotos, audio o video (NOM-028 5.2.4.14)
[ ] Toda nota con fecha, hora, nombre completo y firma (NOM-004 5.10)
[ ] Sin abreviaturas, tachaduras ni enmendaduras (NOM-004 5.11)
[ ] Nota de egreso con diagnóstico final y referencia a seguimiento ambulatorio (NOM-028 9.2.1.5)
[ ] Expedientes conservados 5 años o más desde el último acto médico (NOM-004 5.4)Qué resuelve un expediente electrónico#
En papel todo esto funciona, pero depende de la disciplina de cada turno. Un expediente electrónico bien hecho lo vuelve automático: cada nota queda con fecha, hora y el nombre de quien la escribió; una nota firmada ya no se puede modificar (se corrige con una adenda que conserva la original), y cada acceso queda en una bitácora.
Eso es lo que construimos en Talyri, un expediente clínico integral para centros de rehabilitación. Si quiere verlo con el flujo de su centro, escríbanos.
Preguntas frecuentes#
¿La NOM-004 obliga a tener expediente electrónico?
No. El apartado 5.12 permite usar medios electrónicos de manera optativa. Lo obligatorio es que el expediente exista y tenga su contenido, en papel o electrónico. Si es electrónico, el sistema debe cumplir la NOM-024.
¿Cuánto tiempo debo conservar los expedientes?
Por lo menos 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico (NOM-004, 5.4).
¿El apartado 9.2.1 aplica a todos los centros?
No. El 9.2.1 es para la modalidad residencial en establecimientos profesionales y mixtos. Revise en la NOM-028 las disposiciones que corresponden a su modelo de atención.
¿Puedo tomar fotos a los usuarios para su expediente?
Sólo si explica para qué son y obtiene consentimiento informado por escrito del usuario o, según el caso, de su familiar más cercano, tutor, curador o representante legal (NOM-028, 5.2.4.14).
¿Qué hago si una nota tiene un error?
No se tacha ni se enmienda (NOM-004, 5.11). Se agrega una nota nueva que corrige, con su fecha, hora, nombre y firma, y la original se conserva.
Fuentes: NOM-004-SSA3-2012 (abre en otra pestaña) (DOF, 15/10/2012) · NOM-028-SSA2-2009 (abre en otra pestaña) (DOF, 21/08/2009) · NOM-024-SSA3-2012 (abre en otra pestaña) (DOF, 30/11/2012).